様式第10号（第10条関係）

公共下水道使用開始等届出書
(開始、休止、廃止、名変)
年　　　月　　　日

日吉津村長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
※以下、住民票未登録世帯のみ記入　　　　　　
使用者の住民票登録地　　　　　　　　　　　　　 
使用者の生年月日　　　T．S．H　　　　　　　　　

　次のとおり、公共下水道の使用について届け出ます。
使用場所	日吉津村大字	

使用者	□　届出者と同じ　　□　その他（下欄に記入）	
		住所		
		ふりがな		電話番号		
		氏名				
届出区分	□開始　□休止　□廃止　□名変（旧使用者名：　　　　　　　　　）	
使用水の種類	□水道　□井戸　□水道と井戸の併用　□その他（　　　　　　　　）	
実施年月日	年　　　月　　　日	
用途区分	□一般家庭（※住民票登録済世帯のみ）　□一般家庭以外	
通知書等送付先	□届出者と同じ　　□使用者と同じ　　□その他（下欄に記入）	
	住所又は所在地		
	ふりがな		電話番号		
	氏名又は名称				
休止後の連絡先	住所		
	電話番号		
備考		
※自治会	※お客様番号	※賦課月	※水量確認	※異動入力	※その他	
		偶数月・奇数月	要・不要	・　・		
水道局リスト(通知・削除・対象外)