様式第1号（第６条関係）

日吉津村子育て家庭ヘルパー派遣申請書【産後】

平成　　年　　月　　日

日吉津村長　様

申請者　住所
　氏名                      ㊞  

　日吉津村子育て家庭ヘルパー派遣を利用したいので、下記のとおり申請します。

記
対象者
氏名		生年月日	昭
  　　　
平　　　　・　　　・	
住所	郵便番号　　　－	電話番号		
出産日又は出産予定日	平成      年       月       日 （予定） 
多胎の場合は記入ください。（多胎      人）	
利用を希望する理由		
利用を希望する期間、日数及び時間	期間	平成   年   月   日から平成   年   月   日	
	日数	日（退院後2月で10日以内、多産1年で35日以内 ）	
	時間	　　　時 　 分から 　  時  　 分まで（9時～17時、1時間単位2時間以内）	
必要とするサービス内容（項目に○を付けてください。）	１ 食事の準備・後片付け        ６ もく浴の補助
２ 衣類の洗濯                  ７ 上の子の世話
３ 居室等の清掃・整理整とん    ８ 生活及び育児に関する助言
４ 食材・生活必需品等の買物　　９ その他（具体的に記入）
５ おむつ交換の補助　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急時の連絡先	連絡先氏名			電話番号
（　　　　　　　　　　　）	
同居の家族	氏名	続柄	生年月日	勤務先、学校、保育園などの名称	
			　				

						
						
備考