様式第5号(第7条関係)
不妊治療費助成金交付台帳
受給者番号	区分	夫氏名	妻氏名	住所	申請年月日	受理年月日	助成金額	
1	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
2	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
3	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
4	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
5	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
6	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
7	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
8	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
9	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
10	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
11	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
12	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
13	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
14	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円	
15	特定
人工	　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	円