様式第１５号（第１５条関係）

特定教育・保育施設・特定地域型保育事業者確認辞退届

年　　月　　日　
日吉津村長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　
（法人以外にあっては住所及び氏名）　　

　確認を受けた施設型給付費・地域型保育給付費に係る確認について辞退をしたいので、子ども・
子育て支援法	第36条

第48条	の規定により、下記のとおり関係書類を添えて届け出します。	

フリガナ		
名称（氏名）		
事業者番号															
主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
法人等の種別		法人所轄庁		
 代表者の職名・氏名	職名		フリガナ
氏名		
					
代表者生年月日	年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　 月　 日	
 代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
 確認を辞退しようとする理由　		
確認辞退予定年月日	年　　　　　月　　　　日