様式第１３号（第１４条関係）

特定教育・保育施設・特定地域型保育事業者確認内容変更届

年　　月　　日　
日吉津村長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　
（法人以外にあっては住所及び氏名）　　

　確認を受けた内容を変更したので、子ども・子育て支援法	第35条第１項

第47条第１項	の規定により、下記のとお	
り関係書類を添えて届け出ます。
フリガナ		
名称（氏名）		
事業者番号															
主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
法人等の種別		法人所轄庁		
 代表者の職名・氏名	職名		フリガナ
氏名		
					
代表者生年月日	年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　 月　 日	
 代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
連携施設	フリガナ
名称		
			
	連携施設の事業者番号															
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容		
変更年月日	年　　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
（注）　該当する項目について、変更後の内容を記載してください。