様式第１１号（第１３条関係）

給付費支給確認利用定員増加申請書

年　　月　　日　
日吉津村長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　
（法人以外にあっては住所及び氏名）　　

　確認を受けた利用定員を増加したいので、子ども・子育て支援法	第32条第１項

第44条第１項	の規定により、下記	
のとおり関係書類を添えて申請します。
フリガナ		
名称（氏名）		
事業者番号															
主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
法人等の種別		法人所轄庁		
 代表者の職名・氏名	職名		フリガナ
氏名		
					
代表者生年月日	年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　 月　 日	
 代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
利用定員の増加内容	1号認定	変更前	人　　	変更後	人　　	
	2号認定	変更前	人　　	変更後	人　　	
	３号認定	０歳児	変更前	人　　	変更後	人　　	
		1･2歳児	変更前	人　　	変更後	人　　	
 定員を増加しようとする理由　		
変更(予定)年月日	年　　　　　月　　　　日