様式第3号(第16条関係)

感染症患者発生届

　　日吉津村職員の衛生管理に関する規則第16条の規定により次のとおり届出します。

　　　　　　年　　月　　日

職氏名　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様

記
　1　患者の氏名　
　2　本人との続柄　
　3　病名　
　4　発病年月日　
　5　初診年月　
　6　決定年月日　
　7　療養場所