様式第2号(第13条関係)

指導区分変更届

　　　　年　　月　　日から病気のため指導区分　　に指定中のところ別紙診断書のとおりであるので指定区分の変更をお願いいたします。

　　　　　　年　　月　　日

職氏名　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様