様式第1号(第13条関係)

就業許可願

　　　　年　　月　　日から病気のため就業禁止中のところ別紙証明書のとおりであるので就業の許可をお願いします。

　　　　　　年　　月　　日

職氏名　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様