様式第3号(第5条関係)
負担金分割納付申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　私は先に負担金決定通知のあった負担金を分割納付したいので、日吉津村公共下水道事業の負担金徴収に関する条例施行規則第5条第2項の規定により届け出ます。