様式第9号(第12条関係)

特定地域型保育事業者認可・確認申請書

平成　　年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　
(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法に規定する地域型保育事業者に係る認可および確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ
名称(氏名)	　	
		　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名
(*1)	職名	　	フリガナ
氏名	　	
					　	
	代表者生年月日	年　月　日(満　　歳)	代表就任年月日(*1)	年　月　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
	設立年月日(*1)	　　　　　　　年　　月　　日	　	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
施設の種類	種類	添付様式	
	　□　小規模保育事業	付表1	
	　□　家庭的保育事業	付表2	
	　□　居宅訪問型保育事業	付表3	
	　□　事業所内保育事業	付表4	
(*1)：個人の場合は記入不要

付表1　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

小規模保育事業の事業類型	□A型　　　　　　□B型　　　　　　□C型	
フリガナ
名称	　	
	　	
事業所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地１	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地２	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地３	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
実施場所	自宅　・　自宅以外	
管理者に関する情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　月　日
(満　　歳)	
			　			
	管理者就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　管理者の資格の有無	　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　)	
	管理者の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　※市町村で記入する項目	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	　□夏期　□冬季　□春期
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　期間(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用定員	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人	人	人	人	人	
認可定員	　　　　　人	
　給食の実施状況	3号認定	提供方法	自園調理　・　連携施設又は給食搬入施設　・　それ以外から搬入	
		提供内容	完全給食　・　副食給食　・　軽食のみ　・　その他	
		アレルギー対応の有無	有　・　無	
その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　　有　・　無	
利用料	実費徴収の有(内容)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の有(内容･理由･金額)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
　	職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
　　　　　　　　　　　Ａ型・Ｂ型	　	職種	調理員	保健師又は看護師	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
		直接雇用・派遣の別	　	
		直接雇用(有期)	人		
		　	うち保育従事者	人		
		直接雇用(無期)	人		
		　	うち保育従事者	人		
		派遣労働者	人		
		　	うち保育従事者	人		
	研修の実施状況	人	職員一人当たり子ども数	人	過去3年間の退職職員数	人	
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	敷地内・隣接地・代替地(公園・広場・寺社境内・その他)・無	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	調理室　・　調理設備　・　無	

Ｃ型　	職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師(嘱託医)	調理員	保健師又は看護師	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
　	　	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
			専従	兼務			
		配置職員数	常勤	人	人	直接雇用(有期)	人		
			非常勤	人	人	　	うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人		
		常勤換算後の人数	人	直接雇用(無期)	人		
		基準上の必要人数	人	　	うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人		
		平均勤続年数	年	派遣労働者	人		
		平均経験年数	年	　	うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人		
	研修の実施状況	人	職員一人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	敷地内・隣接地・代替地(公園・広場・寺社境内・その他)・無	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	調理室　・　調理設備　・　無	
その他の運営情報	施設の運営方針	　	
	　教育・保育の内容・特徴	　	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　文書の交付・ﾒｰﾙ送信・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞからﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ・CD等の媒体による交付	
	　事故発生の防止及び発生時の対応	　□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備
　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
　□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための取組	　□相談、苦情受付窓口の設置
　□相談、苦情内容の記録
　□相談、苦情に関する市町村実施事業への協力・改善結果の市町村への報告	
	秘密保持のための措置	　□秘密保持に係る規程の整備
　□秘密保持に係る研修の実施
　□その他	
	自己評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	公認会計士等による監査の実施状況	未実施　・　実施	
子ども子育て支援法の適用	法第51条第2項の適用	法第51条第4項の適用	
	有　・　無	有　・　無	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
認定証(研修修了証書)の写し
役員の状況
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置
給付費請求に関する書類
申請をする事ができない者に該当しないことを誓約する書面	

付表2　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フリガナ
名称	　	
	　	
実施場所・
所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地１	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地２	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地３	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
実施場所	自宅　・　自宅以外	
管理者に関する情報	フリガナ
名称	　	生年月日	年　月　日
(満　　歳)	
		　			
	住所・
連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	資格	　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	直接雇用・派遣	　直接雇用(　有期　・　無期　)　・　派遣　・　個人	
認可年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　※市町村で記入する項目	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	　□夏期　□冬季　□春期
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　期間(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用定員	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人	人	人	人	人	
認可定員	　　　　　人	
　給食の実施状況	3号認定	提供方法	自園調理　・　連携施設又は給食搬入施設　・　それ以外から搬入	
		提供内容	完全給食　・　副食給食　・　軽食のみ　・　その他	
		アレルギー対応の有無	有　・　無	
延長保育の実施の有無	有　・　無	開所時間開始前　　　　時　　　　分から
開所時間終了後　　　　時　　　　分から	
障害児対応の有無	　　有　・　無	
利用料	実費徴収の有(内容)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の有(内容･理由･金額)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
　	職員の状況　	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
　	　	職種
	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別	　	
			専従	兼務			
		配置職員数	常勤	人	人	直接雇用(有期)	人		
			非常勤	人	人				
		常勤換算後の人数	人	直接雇用(無期)	人		
		基準上の必要人数	人				
		平均勤続年数	年	派遣労働者	人		
		平均経験年数	年				
　	研修の実施状況	人	職員一人当たり子ども数	人	
施設設備	設備	乳幼児の保育を行う部屋	室／　　　　　　m2	m2／人	
		屋外遊戯場	
	設置場所	敷地内・隣接地・代替地(公園・広場・寺社境内・その他)・無	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	調理室　・　調理設備　・　無	
その他の運営情報	施設の運営方針	　	
	　教育・保育の内容・特徴	　	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　文書の交付・ﾒｰﾙ送信・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞからﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ・CD等の媒体による交付	
	　事故発生の防止及び発生時の対応	　□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備
　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
　□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための取組	　□相談、苦情受付窓口の設置
　□相談、苦情内容の記録
　□相談、苦情に関する市町村実施事業への協力・改善結果の市町村への報告	
	秘密保持のための措置	　□秘密保持に係る規程の整備
　□秘密保持に係る研修の実施
　□その他	
	自己評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	公認会計士等による監査の実施状況	未実施　・　実施	
子ども子育て支援法の適用	法第51条第2項の適用	法第51条第4項の適用	
	有　・　無	有　・　無	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
家庭的保育者・補助者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
役員の状況
延長保育事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置
給付費請求に関する書類
申請をする事ができない者に該当しないことを誓約する書面	

付表3　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

連携先の名称・所在地１	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地２	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地３	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　月　日
(満　　歳)	
		　			
	住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	資格	　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許
　□その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	直接雇用・派遣	　直接雇用(　有期　・　無期　)　・　派遣　・　個人	
認可年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　※市町村で記入する項目	
利用可能曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
利用可能時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	　□夏期　□冬季　□春期
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　期間(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　給食の実施状況	3号認定	提供方法	自園調理　・　連携施設又は給食搬入施設　・　それ以外から搬入	
		提供内容	完全給食　・　副食給食　・　軽食のみ　・　その他	
		アレルギー対応の有無	有　・　無	
延長保育の実施の有無	有　・　無	開所時間開始前　　　　時　　　　分から
開所時間終了後　　　　時　　　　分から	
利用料	実費徴収の有(内容)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の有(内容･理由･金額)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人			
	常勤換算後の人数	人	人	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人			
	平均勤続年数	年	年	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年			
	研修の実施状況	　　　　人	
その他の運営情報	施設の運営方針	　	
	　教育・保育の内容・特徴	　	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　文書の交付・ﾒｰﾙ送信・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞからﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ・CD等の媒体による交付	
	　事故発生の防止及び発生時の対応	　□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備
　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
　□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための取組	　□相談、苦情受付窓口の設置
　□相談、苦情内容の記録
　□相談、苦情に関する市町村実施事業への協力・改善結果の市町村への報告	
	秘密保持のための措置	　□秘密保持に係る規程の整備
　□秘密保持に係る研修の実施
　□その他	
　	自己評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	公認会計士等による監査の実施状況	未実施　・　実施	
子ども子育て支援法の適用	法第51条第2項の適用	法第51条第4項の適用	
	有　・　無	有　・　無	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
家庭的保育者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
役員の状況
延長保育事業に関する実施内容
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置
給付費請求に関する書類
申請をする事ができない者に該当しないことを誓約する書面	

付表4　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フリガナ
名称	　	
	　	
　事業所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地１	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地２	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
連携先の名称・所在地３	名称	　	
	施設の類型	　認定こども園(幼保連携型　・　幼稚園型　・　保育所型　・　地方裁量型)	
		　幼稚園　・　保育所　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
名称	　	生年月日	年　月　日
(満　　歳)	
			　			
	管理者就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	管理者の資格の有無	　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　)	
	管理者の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　※市町村で記入する項目	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	　□夏期　□冬季　□春期
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　期間(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用定員	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	3号認定	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人	人	人	人	人	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	3号認定	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人	人	人	人	人	
認可定員	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	　　　　　人	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	　　　　　人	
　給食の実施状況	3号認定	提供方法	自園調理　・　連携施設又は給食搬入施設　・　それ以外から搬入	
		提供内容	完全給食　・　副食給食　・　軽食のみ　・　その他	
		アレルギー対応の有無	有　・　無	
　その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　　有　・　無	
地域の就学前子どもに係る利用料	実費徴収の有(内容)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の有(内容･理由･金額)・無	有(　　　　　　　　　　)　　・　　無	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	調理員	保健師又は看護師	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別	　	
	直接雇用(有期)	人		
	　	うち保育従事者	人		
	直接雇用(無期)	人		
	　	うち保育従事者	人		
	派遣労働者	人		
	　	うち保育従事者	人		
	研修の実施状況	人	職員一人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	敷地内・隣接地・代替地(公園・広場・寺社境内・その他)・無	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	調理室　・　調理設備　・　無	
その他の運営情報	施設の運営方針	　	
	　教育・保育の内容・特徴	　	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　文書の交付・ﾒｰﾙ送信・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞからﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ・CD等の媒体による交付	
　	　事故発生の防止及び発生時の対応	　□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備
　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
　□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための取組	　□相談、苦情受付窓口の設置
　□相談、苦情内容の記録
　□相談、苦情に関する市町村実施事業への協力・改善結果の市町村への報告	
	秘密保持のための措置	　□秘密保持に係る規程の整備
　□秘密保持に係る研修の実施
　□その他	
	自己評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	未実施・実施(結果の公表無し)　・　実施(結果の公表有り)	
	公認会計士等による監査の実施状況	未実施　・　実施	
子ども子育て支援法の適用	法第51条第2項の適用	法第51条第4項の適用	
	有　・　無	有　・　無	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
役員の状況
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置
給付費請求に関する書類
申請をする事ができない者に該当しないことを誓約する書面	

誓約書

　私は、子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する特定地域型保育事業者の確認の申請をすることができない者に該当しないことを誓約します。

　　　　　平成　　年　　月　　日

　日吉津村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印