様式第8号(第12条関係)

特定教育・保育施設確認書類

年　　月　　日　

　日吉津村長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　子ども・子育て支援法施行規則附則第6条の規定により、次のとおり特定教育・保育施設の確認に係る書類を提出します。
施設の設置者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　月　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	　□ 認定こども園（幼保連携型）	付表1	
	　□ 認定こども園（幼稚園型）	付表2	
	　□ 認定こども園（保育所型）	付表3	
	　□ 認定こども園（地方裁量型）	付表4	
	　□ 幼稚園（上記を除く）	付表5	
	　□ 保育所（上記を除く）	付表6	

付表1　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称		
施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	　E-mailアドレス		
園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
	氏名				
園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
園長の教員免許・保育士資格の有無	有　　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無	
園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	２号・３号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級（１学級当たり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
（類型：　　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）　・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	特定負担額徴収の
有(内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
職員の状況	職種
	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人		うち保育教諭	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち保育教諭	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	
	１人当たりの面積			m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	過去３年間における利用人数を記載した書類
支給認定子どもを選考する場合の基準を記載した書面
確認申請をすることができない者に該当しないことの誓約書
設置者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書
認定こども園の認定証等の写し
建物の構造概要を記載した書面及び平面図（各室の用途を明示したもの）
運営規程
利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
職員の勤務の体制及び勤務形態について記載した書面
資産の状況を記載した書面
施設型給付費（委託費）及び特例施設型給付費の請求に関する事項を記載した書面
役員氏名、生年月日及び住所を記載した書面
その他の事業に関する実施内容について記載した書面	

付表2　認定こども園（幼稚園型）の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ		
	施設名称		
	園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		
	園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
保育所機能部分	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		

	施設長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施設長の資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	施設長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	２号・３号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級（１学級当たり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	その他	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容）　・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	特定負担額徴収の
有(内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	

職員の状況	職種
	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	保育士
(教員を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち教諭又は保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	
	１人当たりの面積			m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	過去３年間における利用人数を記載した書類
支給認定子どもを選考する場合の基準を記載した書面
確認申請をすることができない者に該当しないことの誓約書
設置者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書
認定こども園の認定証等の写し
建物の構造概要を記載した書面及び平面図（各室の用途を明示したもの）
運営規程
利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
職員の勤務の体制及び勤務形態について記載した書面
資産の状況を記載した書面
施設型給付費（委託費）及び特例施設型給付費の請求に関する事項を記載した書面
役員氏名、生年月日及び住所を記載した書面
その他の事業に関する実施内容について記載した書面	

付表3　認定こども園（保育所型）の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ		
	施設名称		
	園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
保育所	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		
	施設長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施設長の資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	施設長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園機能部分	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		

	園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	２号・３号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級（１学級当たり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型：　　　)	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容）　・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	特定負担額徴収の
有(内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
職員の状況	職種
	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	その他の職員	直接雇用・派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人		
	配置職員数	常勤	人	人		うち保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人		
	常勤換算後の人数	人		うち保育士	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年		うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	
	１人当たりの面積			m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	過去３年間における利用人数を記載した書類
支給認定子どもを選考する場合の基準を記載した書面
確認申請をすることができない者に該当しないことの誓約書
設置者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書
認定こども園の認定証等の写し
建物の構造概要を記載した書面及び平面図（各室の用途を明示したもの）
運営規程
利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
職員の勤務の体制及び勤務形態について記載した書面
資産の状況を記載した書面
施設型給付費（委託費）及び特例施設型給付費の請求に関する事項を記載した書面
役員氏名、生年月日及び住所を記載した書面
その他の事業に関する実施内容について記載した書面	

付表4　認定こども園（地方裁量型）の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ		
	施設名称		
	園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園機能部部分	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		
	園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
保育所機能部分	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		　E-mailアドレス		
	施設長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施設長の資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　無	
	施設長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	２号・３号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級（１学級当たり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	

その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	その他	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容）　・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	特定負担額徴収の
有(内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	

職員の状況	職種
	保育従事者
(両免(幼・保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種
	保育従事者
(無資格者)	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	
	１人当たりの面積			m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	過去３年間における利用人数を記載した書類
支給認定子どもを選考する場合の基準を記載した書面
確認申請をすることができない者に該当しないことの誓約書
設置者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書
認定こども園の認定証等の写し
建物の構造概要を記載した書面及び平面図（各室の用途を明示したもの）
運営規程
利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
職員の勤務の体制及び勤務形態について記載した書面
資産の状況を記載した書面
施設型給付費（委託費）及び特例施設型給付費の請求に関する事項を記載した書面
役員氏名、生年月日及び住所を記載した書面
その他の事業に関する実施内容について記載した書面	

付表5　幼稚園の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称		
施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	　E-mailアドレス		
園長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
	氏名				
園長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無	
園長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
開所時間	　　　　　　時　　　　分　　　　～　　　　　時　　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	１号認定	人　	
学級編制	　　　　学級（１学級当たり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
その他の事業の実施状況	一時預かりの実施状況	特別支援教育	
	通常(平日)	有・無(　時　分～　時　分)	有　・　無	
	休業日等	有・無(　時　分～　時　分)		
	その他	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）　・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	特定負担額徴収の
有(内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	

職員の状況	職種
	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	その他の職員	直接雇用・派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人		
	配置職員数	常勤	人	人		うち教諭	人		
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人		
	常勤換算後の人数	人		うち教諭	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年		うち教諭	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	園庭（運動場）	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	m2	
	１人当たりの面積			m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無し	
添付書類	過去３年間における利用人数を記載した書類
支給認定子どもを選考する場合の基準を記載した書面
確認申請をすることができない者に該当しないことの誓約書
設置者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書
幼稚園の認可証の写し
建物の構造概要を記載した書面及び平面図（各室の用途を明示したもの）
運営規程
利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
職員の勤務の体制及び勤務形態について記載した書面
資産の状況を記載した書面
施設型給付費（委託費）及び特例施設型給付費の請求に関する事項を記載した書面
役員氏名、生年月日及び住所を記載した書面
その他の事業に関する実施内容について記載した書面	

付表6　保育所の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称		
施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
施設長の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
	氏名				
施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施設長の資格の有無	有　　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無	
施設長の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	２号認定	３号認定	
	人　	人　	
給食の実施状況	２号認定	提供方法	
		自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
（類型：　　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容）　・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	特定負担額徴収の
有(内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	

職員の状況	職種
	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別		
	直接雇用（有期）	人		
		うち保育士	人		
	直接雇用（無期）	人		
		うち保育士	人		
	派遣労働者	人		
		うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	室／ 　　　m2	
	１人当たりの面積			m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	過去３年間における利用人数を記載した書類
確認申請をすることができない者に該当しないことの誓約書
設置者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書
保育所の認可証の写し
建物の構造概要を記載した書面及び平面図（各室の用途を明示したもの）
運営規程
利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
職員の勤務の体制及び勤務形態について記載した書面
資産の状況を記載した書面
施設型給付費（委託費）及び特例施設型給付費の請求に関する事項を記載した書面
役員氏名、生年月日及び住所を記載した書面
その他の事業に関する実施内容について記載した書面	

　　　過去３年間における利用人数
施設名　　　　　　　　　　　　　

H25	１号認定
（幼稚園籍）		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	
	２号認定
（保育所籍）		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	３号認定
（保育所籍）		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	小計（２・３号）	合計（１～３号）		
	人　	人　		
H24	１号認定
（幼稚園籍）		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	
	２号認定
（保育所籍）		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	３号認定
（保育所籍）		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	小計（２・３号）	合計（１～３号）		
	人　	人　		
H23	１号認定
（幼稚園籍）		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	人　
（　　　　人）	
	２号認定
（保育所籍）		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	３号認定
（保育所籍）		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	小計（２・３号）	合計（１～３号）		
	人　	人　		
※利用人数は、各年度末（３月１日時点）を記載すること。
※１号認定欄の（　　）は、幼稚園籍のうち預かり保育（月10日以上）を利用する児童数を記載すること。

誓約書

　私は、子ども・子育て支援法第４０条第２項に規定する特定教育・保育施設の確認の申請をすることができない者に該当しないことを誓約します。

　　　　平成　　年　　月　　日

　日吉津村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印