様式第７号(第１１条関係)

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証再交付申請書	

年　　月　　日

　　日吉津村長　　　　様
　
支給認定保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　下記のとおり施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証も再交付を申請します。

記

申請児童の氏名及び生年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日生　	
認定者番号		
申請理由	　
１　紛失

２　破損・汚損

３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注）１　「申請理由」欄は、該当する番号を○で囲んでください。該当する番号が「３その他」であるときは、具体的な理由を記載してください。
　　　２　申請理由が「２　破損・汚損」であるときは、支給認定証を添付してください。