耕作者(自作地)

様式第4号(第6条関係)
耕作者集積協力金交付申請書
日吉津村長　　　　　様
　耕作者集積協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　また、下記の記載内容について虚偽がないこと、虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。

	申請年月日	年　　　月　　　日	
交付申請者欄	フリガナ		申請印	
	氏名		印	
	住所	(〒　　　―　　　　)	
		都道　　　　　　　　　　　　　　　　　市区
府県　　　　　　　　　　　　　　　　　町村	
			
	電話	―　　　　　―	FAX	―　　　　　―	

　(1)　交付申請面積及び交付申請金額
所在	地番	地目	面積	
				m2	
				m2	
				m2	
				m2	
交付申請面積(合計面積)		a	
　※記入欄が足りないときは、別紙として交付申請書に添付してください。
　※各筆毎の面積はm2単位とし、1m2未満は切り捨てて記入してください。
　※交付申請面積(合計面積)はa単位とし、1a未満は切り捨てて記入してください。

交付単価　　　　円／10a

交付申請金額	円	

　　〈農業委員会記入欄〉
遊休農地の確認		　※　遊休農地は交付対象となりません。	

　(2)　個人情報の取扱いの確認
「個人情報の取扱い」に記載された内容について	
□ 同意する