リタイア、相続

様式第3号(第6条関係)
経営転換協力金交付申請書
日吉津村長　　　　　様
　経営転換協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　また、①下記の記載内容について虚偽がないこと、②協力金の交付決定後10年間は農業経営を目的とした農地の所有権や利用権の新たな取得及び特定農作業受託を行わないこと、③虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。

	申請年月日	年　　　月　　　日	
交付申請者欄	フリガナ		申請印	
	氏名		印	
	住所	(〒　　　―　　　　)	

	電話	―　　　　　―	FAX	―　　　　　―	

　(1)　経営面積
自作地	借地	合計	
	m2		m2		m2	
※特定農作業委託を行っている農地は自作地に含みます。

　(2)　交付申請面積及び交付申請金額((1)の自作地(及び貸付地)の内数)

※　記入欄が足りないときは、別紙として交付申請書に添付してください。

所在	地番	地目	面積		
				m2		

※　それぞれの面積はm2単位とし、1m2未満は切り捨てて記入してください。

				m2		
				m2		
				m2		
交付申請面積(合計面積)		m2		交付申請金額	万円	

交付単価　0.5ha以下　　　　30万円
　　　　　0.5ha超2.0ha以下 50万円
　　　　　2.0ha超　　　　　70万円

□ 0.5ha以下　　□ 0.5ha超2.0ha以下　　□ 2.0ha超		

　(3)　耕作を続ける農地
自作地	借地	合計	
	m2		m2		m2	

　　〈農業委員会記入欄〉
　遊休農地の所有の有無		　※　遊休農地の所有者は申請できません。	

　(4)　(集落営農組織への特定農作業委託の場合)特定農作業受委託契約を締結した集落営農組織名
集落営農組織名		
　　　　※特定農作業委託契約書を添付してください。

　(5)　個人情報の取扱いの確認
「個人情報の取扱い」に記載された内容について	
□ 同意する