様式第1号(第6条関係)
地域集積協力金交付申請書
　日吉津村長　様
　地域集積協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　また、下記の記載内容について虚偽がないこと、虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。

記
	申請年月日	年　　　月　　　日	

交付申請地域名	市
町村	人・農地プランのエリア名		

交付申請者欄
(協力金の受取者)	フリガナ		申請印	
	氏名		印	
	住所	(〒　　―　　　　)　　鳥取県	市 　
町村　	
			
	電話		FAX	―	

　　※　協力金の受取者が法人又は任意組織の場合は、組織の定款又は規約等を添付すること

　(1)　交付対象地域の農地面積
	m2	　‥‥　ア	

　(2)　交付申請面積　(12月末時点で農地中間管理機構(以下、「機構」)に貸し付けられた農地の面積)
所在	地番	地目	農地所有者	機構へ貸付ける前に借受けていた者＊	機構からの転貸予定者(利用配分計画(案))	新規分等の分類 注)	面積		
								m2		
								m2		
								m2		
合計面積		m2	‥イ	
交付申請面積(合計面積)		ａ	‥ウ	
注）＊農地所有者又は農地の借受者の名前を記載。農作業受託（特定農作業受託も含む）の場合は、農地所有者名を記載「新規分等の分類」については、下記のＡ～Ｄの分類に該当する番号を記入してください。
　Ａ：農地の受け手に、新たに集積される農地（機構を通じ、これまでの耕作者と異なる農家が受け手となる農地）　＊Ｂの農地を除く
　Ｂ：年度内に新たに認定農業者になった(なることが確実な）農家に貸し付けられる農地（これまで利用権設定を行っていた農地も含む）
　Ｃ：担い手の集約化に資する農地
　Ｄ：機構を通じ、従前と同じ受け手に貸付け（付け替え）られる農地　＊Ｂの農地を除く
※　記入欄が足りないときは、別紙として交付申請書に添付してください。
※　各筆毎の面積はm2単位とし、１m2未満は切り捨てて記入してください。
※　交付申請面積（合計面積）はイで算出した合計面積をａ単位に換算し、１ａ未満は切り捨てて記入してください。

（内訳）
	面積		
新規増加部分（Ａ）		m2		
新規の認定農業者が経営する部分（Ｂ）		m2		Ａ～Ｃの合計		m2	
集約化に資する農地（Ｃ）		m2	‥‥　エ	
付け替え部分（Ｄ）		m2		
合計面積		m2	　‥‥　イと一致すること	

　(3)　交付要件達成の可否
①国要件	イ		m2	÷	ア		m2	＝		％	＞２０％	

②県要件	エ		m2	÷	ア		m2	＝		％	≧３％	

要件達成の可否	達成　　　	未達成　　	
　　　　　　　　　　　　　＊　該当の箇所にレして下さい。

　(4)　交付申請金額
　　①交付単価　　　((3)の①国要件で求めた貸付率から算出)
交付単価		円／ａ	
‥‥　オ	
貸付率に応じた交付単価	20％超50％以下　2,000円／a
50％超80％以下　2,800円／a
80％超　　　　　3,600円／a	

　　②交付申請額
交付申請額		円	算定式：	ウ		a	×	オ		円／a	

　(5)　添付書類
　　①　人・農地プランに基づく話し合いの議事録
　　②　Ａ～Ｄの判断となる農地図面
　　③　その他　（交付申請にあたって市町村が必要と考える書類）

　(6)　個人情報の取扱いの確認
　以下の「機構集積協力金交付事業に係る個人情報の取扱いについて」をよくお読みになり、その内容に同意する場合は「交付申請書」の「個人情報の取扱いの確認」欄の□印にレ印を必ず御記入ください。
下記の「個人情報の取扱い」に記載された内容について	同意する　　	

機構集積協力金交付事業に係る個人情報の取扱いについて

　日吉津村は、機構集積協力金交付事業の実施に際して得た個人情報について、「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」及び関係法令に基づき、適正に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、日吉津村は、本事業の実施に係る集落等への説明会や都道府県及び国への報告等で利用するほか、次の事業等（注１）に係る交付金等の交付に利用するとともに、これらの事業等の実施のために、次の関係機関（注２）に必要最小限度内において提供する場合があります。	
	事業等
(注１)	農地集積・集約化対策事業、規模拡大交付金交付事業、人・農地問題解決推（注１）進事業（人・農地プラン作成事業及び地域農業支援組織連携強化活動事業）、青年就農給付金（経営開始型）、農業経営基盤強化資金（スーパーＬ資金）の金利負担軽減措置、経営所得安定対策、直接支払等推進事業、経営体育成支援事業　等		
	関係機関
(注２)	国、都道府県、市町村、農業委員会、農業協同組合、農業協同組合連合会、（注２）農業再生協議会、農地利用集積円滑化団体、農地中間管理機構、都道府県農業会議、農業共済組合連合会、農業共済組合、土地改良区、農業経営基盤強化資金（スーパーＬ資金）の融資機関、農地集積協力金交付事業の事業実施主体、農業経営基盤強化資金利子助成金等交付事業の事業実施主体　等