様式第6号（第11条関係）
年　　月　　日
日吉津村長　　　　　　様

郵便番号

フリガナ

現住所
　氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　）　－

日吉津村新築住宅建設借入利息助成金交付請求書

年　　月　　日付第　　号で決定を受けた日吉津村新築住宅建設借入利息助成金について、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　金　　　　　　　　　円

住宅債務の区分	請求の対象となる期間	
新住宅債務	年　月　日から　　年　月　日まで	

2　振込先

（フリガナ）		
口座名義人氏名		
住所	〒　　―　　　　　　（電話番号　　　　　　　　）
	
金融機関名		支店名		
口座番号	普通・当座