様式第4号（第9条関係）
年　　月　　日
日吉津村長　　　　　　様

郵便番号

フリガナ

現住所
　氏名　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　）　－

日吉津村新築住宅建設借入利息助成金交付変更申請書

年　　月　　日付第　　号で通知を受けた日吉津村新築住宅建設借入利息助成金交付決定通知書の内容について、下記のとおり変更が生じましたので、日吉津村新築住宅建設借入利息助成金交付要綱第９条の規定により変更を申請します。

記

変更事項	
	
変 更 前	

	
変 更 後	

	
変更年月日	年　　月　　日	

（注）添付書類
変更内容を証する書類（写）