様式第1号（第6条関係）

　　様
年　　　　月　　　　日　　
のとおりしみます。	カード番号							
フリガナ		　西暦（　　　　　　　）年

月　　　　日生まれ	
			
	〒	電話（　　　　　　 ）
　　　　　―	
または	※村外に居住している場合	電話（　　　　　　）
　　　　　―	
	※中学生以下の場合	電話（　　　　　　）
　　　　　―	
備考		
　 ※　　　　の中を書いてください。