様式第3号(第7条関係)

日吉津村コミュニティセンターのき損(亡失)届

年　　　月　　　日
　
日吉津村コミュニティセンター長　　　様

申請者（利用者）　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日利用した日吉津村コミュニティセンターの備品、施設をき損(亡失)しましたので、日吉津村コミュニティセンター管理運営規則第7条の規定により届け出します。

1	き損、亡失の名称

2	き損、亡失の日付

3	き損、亡失の程度

4	き損、亡失の原因

　5　その他