様式第2号(第5条関係)

日吉津村コミュニティセンター使用許可書
使用申込者	氏名又は団体名	　	電話（　　　　　）
	
	住所	　	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日（　　　）曜日

　　　時　　　分から　　　時　　　分まで　　	　使用時間数
（　　　　）時間

使用室名	　	
使用目的	　	
集会者の予定人員	名　　　　	
その他	　	

　　上記のとおり使用を許可します。

　　　　　　年　　　月　　　日

日吉津村コミュニティセンター長　　　　　　　　　　印　　

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使用料領収書
使用料	一金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	免除	
　許可番号　第　　　号