様式第1号（第5条関係）

日吉津村コミュニティセンター使用許可申請書
使用団体名又は氏名	　	電話（　　　　　）
　　	
住所	　	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日（　　　）曜日

　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	使用時間数
（　　　）時間
	
使用部屋名	　　和室１　　　　　　　　和室２　　　
第１会議室　　　　　　第２会議室　　　　　第３会議室
キッチンスタジオ　　　ヴィレステホール　　	
使用目的	　	
予定人員	名　　　　	
その他	　	
使用料	円　	免除	

　　上記のとおりコミュニティセンターを使用したいので申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

使用申込者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　日吉津村コミュニティセンター長　　様