様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

日吉津村長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

工場立地促進補助金交付申請書（第　　年度）

工場立地促進補助金の交付を受けたいので、日吉津村工場立地促進事業助成要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　企業の概要
名称		
本社所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）	
法人設立時期(操業時期)	　　　　　　年　　月　　日　　（　　　年　　　月　　　日）	
資本金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
事業内容	主な生産品目	金額	従業員数	
		　　　　千円	職員　　　　人（男　　　　人、女　　　　人）
臨時　　　　人（男　　　　人、女　　　　人）	
			合計　　　　人（男　　　　人、女　　　　人）	
事業用設備	敷地　　　　　　　　　　　　㎡　　　主要機械設備
工場又は倉庫面積　　　　　棟　　　　　　㎡	

３　立地の概要（実績）
工場等の名称		立地の種類	新設　　　増設	
立地所在地		用途地域		
操業年月日	　　　　年　　　月　　　日　（建設着手　　　　年　　月　　日）	
生産実績
(申請日前１年間)	製造品名	数量	金額	摘要	
			　　　　　　　千円		
投下固定資産内訳	区分	数量	単価	金額	摘要(取得年月日等)	
	土地		　　　　円	　　　　　　円		
	建物					
	機械装置					
	その他の償却資産					
	計					
	区分	操業日前１年	操業日	操業日～申請日	合計	
	新規常用雇用者数	　　　（　）	（　）	（　）	　　（　）	
	常用雇用者数合計	　　　（　）	（　）	（　）		
固定資産税内訳	区分	取得価格	課税標準額	固定資産税相当額	
	土地	　　　　　円	　円	　　　　　円	
	建物				
	機械装置				
	その他償却資産				
	計				
　（注）　雇用実績欄の（　）は、日吉津村内在住者の数を記入すること。
添付書類
（１）	工場等の概要を明らかにした書類（第１年度のみ）
（２）	投下固定資産額を証明する書類（第１年度のみ）
（３）	固定資産税課税証明の写し（土地・建物）
（４）	償却資産課税台帳の写し（機械・その他)
（５）	固定資産税の納税証明書又は領収証の写し
（６）	労働基準法に規定する労働者名簿（新規常用雇用者のものに限る。）の写し