様式第４号（第６条関係）
年　　　月　　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　様

申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

日吉津村鳥獣被害防止対策補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号によるで交付決定に係る事業の実績について日吉津村鳥獣被害防止対策補助金交付要綱の規定により、下記のとおり報告します。

	補助対象事業費	交付決定額	
交付決定			
実績			
差引			

事業の実績	
対策区分	事業実施箇所(地番等)	事業の内容	備考	
		事業内容
(対象鳥獣)	数量	単価	事業費		

							
計						

添付書類　　　（１）　　機材の領収書（原本に受付押印し写しを取り返却）