様式第１号（第１条関係）

早期退職希望者の募集に係る応募申請書

（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　応募年月日　　　　　年　　月　　日
日吉津村長
　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　応募申請者                      印 

私は、日吉津村職員の早期退職希望者の募集及び認定に関する条例第４条第１項の規定により、この度の早期退職希望者の募集に応募をします。

１　応募をする早期退職希望者の募集について	
募集の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
退職すべき期日又は期間	年　　　　月　　　　日	
備考		
（注）「募集の期間」及び「退職すべき期日」は、「募集実施要項」に記載されている期日を記入すること。

２　応募申請者について	
ふりがな
氏名		所属		
		職名		
級号給	　　　　　　級　　　　　号給	
生年月日	　　　年　　月　　日	年齢	歳	
（注）　　　　年　　月　　日現在で記入すること。

※任命権者記入欄
受理年月日	　　年　　月　　日	受理番号