様式第4号(第7条関係)
　	村長	副村長	課長	合議	主査	
	　	　	　	　	　	

日吉津村防災行政無線施設戸別受信機移動届

　　わたくしは、日吉津村防災行政無線施設戸別受信機の貸与を受けておりますが、下記のとおり住所を移転しましたので戸別受信機の移動をお届け致します。
旧住所	新住所	
　自治会(　　　　　　　　　　　　　)
　日吉津村大字
番地　
　(アパート名等　　　　　　　　　　　)	　自治会(　　　　　　　　　　　　　)
　日吉津村大字
番地　
　(アパート名等　　　　　　　　　　　)	

　　　　　　年　　月　　日

住所　日吉津村大字　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様

　　上記のとおり戸別受信機移動届がありましたので、受理してよろしいか伺います。
　	貸与名簿手入れ済	　	印