様式第3号(第7条関係)
　	村長	副村長	課長	合議	主査	
	　	　	　	　	　	

日吉津村防災行政無線施設戸別受信機廃止届

　　わたくしは、日吉津村防災行政無線施設戸別受信機の貸与を受けておりましたが、下記のとおり転出しますので戸別受信機を返還致します。

　　　転出先住所

　　　　　　年　　月　　日

自治会　(　　　　　　　　　　　)
住所　日吉津村大字　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様

　　上記のとおり戸別受信機廃止届がありましたので受理してよろしいか伺います。

　	貸与名簿消滅済	　	印