様式第2号(第7条関係)
　	村長	副村長	課長	合議	主査	
	　	　	　	　	　	

日吉津村防災行政無線施設戸別受信機設置希望申込書

設置場所所在地　　　　　　　　　　　　
日吉津村大字　　　　　　　　　　番地

　　わたくしは、日吉津村防災行政無線施設戸別受信機を設置したいので設備負担金　　　　　　　　円を添えて申し込み致します。

　　　　　　年　　月　　日

自治会　　　　　　　　　　　　　
住所　日吉津村大字　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様

　　上記のとおり申し込みがあったので、戸別受信機を設置させてよいと思います。受理してよいか伺います。

　	設置名簿台帳徴収簿手入れ済	　	印