様式第1号(第7条関係)
　	村長	副村長	課長	合議	主査	
	　	　	　	　	　	

日吉津村防災行政無線施設戸別受信機貸与申込書

　　わたくしは、　　年　　月　　日、日吉津村大字　　　　　　　　　番地に転入しましたので、日吉津村防災行政無線施設戸別受信機の貸与を受けたく申し込みいたします。

　　　　　　年　　月　　日

自治会　(　　　　　　　　　　　)
住所　日吉津村大字　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様

　　上記のとおり申込みがあったので、戸別受信機の貸与をしてよろしいか伺います。
　	個別番号	　	
　	製造番号	　	
　	貸与名簿記載済	　	印