様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　日吉津村長　　　　様

番号　　　(号)　

申請者　　　　　　　　　　印　

排水設備指定工事店継続指定申請書

　日吉津村排水設備指定工事店規則第5条の規定により、排水設備指定工事店として継続指定を願いたいので、必要書類を添えて申請いたします。

記

1　所在地

2　商号

3　代表者氏名

4　指定番号

5　村長の必要とする書類

　　　別紙添付