様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　

　日吉津村長　　　　様

番号　　　(号)　

申請者　　　　　　　　　　印　

排水設備指定工事店認可申請書

　日吉津村排水設備指定工事店規則第3条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　所在地及び代表者氏名

　(1)　所在地

　(2)　商号

　(3)　代表者氏名

2　事業の内容(主たる事業の内容を別記のこと)

3　営業所の所在地(別紙見取図添付のこと)

4　その他関係書類(別紙添付のこと)

　　履歴書(法人にあってはその定款及び登記謄本)及び工事経歴書、管工事業許可証明書の写、納税証明書、従業員名簿、所有機具目録、その他村長が必要と認める書類