様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　日吉津村長　様

所在地
企業名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞

日吉津村における鳥取県西部地域企業立地促進補助金交付申請書（第　　回）

鳥取県西部地域企業立地促進補助金の交付を受けたいので、日吉津村における鳥取県西部地域企業立地促進補助金の交付に関する要綱(平成24年日吉津村要綱第11号)第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記

補助年度	　　　　年度	
企業の名称		
所在地		
操業開始年月日	　　年　　月　　日	対象となる新規雇用者
のうち最終雇用年月日	　　　　年　　月　　日	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
雇用実績
(　)は村内在住者	区分	操業日前１年	操業日	操業日～申
請日１年前	合計	
	新規常用雇用者数	　　（　　）	　　（　　）	　　（　　）	　　（　　　）	
	常用雇用者数合計	　　（　　）	　　（　　）	　　（　　）		
今後雇用計画
(再申請予定がある場
合は必ず記入すること)	新規常用雇用予定者数
（操業日から３年以内）　	　　　　　人（うち村内在住者　　　　　人）	

添付書類
（１）鳥取県企業立地等事業助成条例(平成25年鳥取県条例第8号)第3条第1項の規定による鳥取県知事の認定を受けたことを証する書類及び当該認定を受けるために鳥取県知事に提出した書類の写し
（２）労働基準法(昭和22年法律第49号)第107号第1項に規定する労働者名簿（新規常用雇用者のものに限る。）の写し