(別記様式)(第5条関係)
第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　米子警察署長　様

（排除措置担当）課（室）長               

　　　排除措置対象者について（照会） 

　平成　　年　　月　　日に合意した日吉津村の行政事務からの暴力団の排除に関する合意書第４条第１項の規定に基づき、下記記載の者が排除措置対象者かどうか照会しますので、平成　　年　　月　　日までに回答をお願いします。                
                 
記

ふりがな

氏名	生年月日	性別	住所