様式第4号（第11条関係）

日吉津村住民票の写し等交付通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　　

　あなたの住民票の写し等を第三者に交付しましたので、日吉津村住民票の写し等本人通知制度実施要綱（平成25年日吉津村要綱第13号）第11条の規定により通知します。
　なお、通知事項は、次のとおりです。

交付年月日	　　　年　　月　　日	
交付証明書の種別		
交付通数		
交付請求者の種別		
備考