様式第3号（第9条関係）
日吉津村本人通知制度登録事項変更兼廃止届出書

日吉津村長　　　　　　様

　日吉津村住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第9条の規定に基づき、次のとおり変更又は廃止を届け出ます。　
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出人	区分	□本人 □未成年者の法定代理人□成年被後見人の法定代理人 □その他の代理人	
	フリガナ		生年月日	明・大・昭・平	
	氏名			   年 　月   日	
	住所	〒	
	連 絡 先		
事前登録をしている者	□届出人本人		
	□届出人以外

(右の欄に記入してください。)	フリガナ		生年月日	明・大・昭・平	
		氏名			   年 　月   日	
		住所	〒	
		連絡先		
変更の場合は、次の内容を記入してください。
変更内容	□氏名（フリガナをご記入ください）　□住所　□本籍・筆頭者　□その他（　　　　　　）	
変更前		
変更後		
変更前		
変更後		
変更前		
変更後		
　（注）１各欄に必要な事項を記入し、該当する□欄にレ点をつけてください。
　　　　２申込の際は、次の書類を提示し、又は提出してください。
(１)	申請者が本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、住民基本台帳カード等）
(２)	法定代理人による申し込みの場合は、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
(３)	その他の代理人による申し込みの場合は、併せてその旨を証明する書類（委任状）

受付	本人等確認書類	名簿記載	備考	
	□　本人	□　運転免許証			
	□　法定代理人	□　住民基本台帳カード			
	□　代理人	□　旅券	名簿番号		
		□　その他(　　　　　　 　　)	(　　　　　　　　)		
登録期間	　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年１２月３１日