様式第1号（第4条関係）

日吉津村本人通知制度事前登録申請書（新規・更新）

日吉津村長　　　　　　様

　日吉津村住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第4条の規定に基づき、次のとおり登録を申請します。　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者	区分	□本人 □未成年者の法定代理人□成年被後見人の法定代理人 □その他の代理人	
	フリガナ		生年月日	明・大・昭・平	
	氏名			   年 　月   日	
	住所	〒	
	連 絡 先		
事前登録を希望する者	□申請者本人		
	□申請者以外

(右の欄に記入してください。)	フリガナ		生年月日	明・大・昭・平	
		氏名			   年 　月   日	
		住所	〒	
		連絡先		
通知対象住所	□現在住民登録をしている住所	
	□村外に転出する前に住民登録していた住所
　日吉津村	
通知対象戸籍	□現在の本籍・筆頭者　　　　　　　　　　　　筆頭者
日吉津村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　	
	□村外に転籍等する前の本籍・筆頭者　　　　　筆頭者
日吉津村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　）	
□通知先を法定代理人の住所にすることを希望します。	
　（注）１各欄に必要な事項を記入し、該当する□欄にレ点をつけてください。
　　　　２申請の際は、次の書類を提示し、又は提出してください。
(１)	申請者が本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、住民基本台帳カード等）
(２)	法定代理人による申請の場合は、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
(３)	その他の代理人による申請の場合は、併せてその旨を証明する書類（委任状）

受付	本人等確認書類	名簿記載	備考	
	□　本人	□　運転免許証			
	□　法定代理人	□　住民基本台帳カード			
	□　代理人	□　旅券	名簿番号		
		□　その他(　　　　　　 　　)	(　　　　　　　　)		
登録期間	　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年１２月３１日