様式第１４号（第１４条関係）

養育医療給付児童退院報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関
　　　　　　　　　　　　　　　　院（所）長名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり、養育医療給付の児童が退院しました。	
公費負担者番号	2	3	3	1	6	1	4	4		
受給者番号										
受療者氏名		
申請者の住所及び氏名		
退院年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

　快復の状況