様式第１３号（第１２条関係）

養育医療徴収金減免申請書

年　　月　　日

日吉津村長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　次のとおり、養育医療徴収金を負担することができないため、減免をされるよう、日吉津村未熟児養育医療実施要綱第１２条第４項の規定により申請します。

受給者氏名	
	
指定養育医療機関	
	
現在の徴収金の額	月額　　　　　　　　　　　円	
負担することができない理由