様式第１１号（第１０条関係）
移送費支給承認通知書

　　　　番号
　　　　　　　　年月日

　　
公費負担者番号	
2	
3	
3	
1	
6	
1	
4	
4	

受給者番号	

	

	

　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった移送費については、
下記のとおり承認しました。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　　　　　　　　

記

移送費支給額　　　金　　　　　　　　円