様式第１０号（第１０条関係）
移送承認申請書	
受療者氏名		受給者番号		
担当医師の意見	移送	移送区間		
		移送方法		
		移送年月日		
	移送を必要と認める事由		
	費用見積額		
　
　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　指定養育医療機関の所在地
　　　　　　郵便番号
　　　　　　名称

　　　　　　電話番号

　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
やむを得ない理由で事後において申請するときはその理由		

　　上記のとおり申請（請求）します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　申請者居住地
　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　氏名（自署もしくは記名押印）

　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　　　　　　　　　　　様
	
申請受付年月日	　　　年　　月　　日	交付決定年月日	　年　　月　　日