様式第９号（第９条関係）
養育医療給付継続（変更）承認書

　　　　　番号
　　　　　　　　　　年月日

　　　　　　　　　　　　　様

　平成　　年　　月　　日付けで提出された養育医療給付継続（変更）協議については、次のとおり承認します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　　　　　　　　　

記

公費負担者番号	2	3	3	1	6	1	4	4	交付年月日	　　　年　　月　　日	
受給者番号											
養育券	受療者氏名		生年月日	　　　年　　月　　日	
	申請者氏名		住所		
	有効期間	　　年　　月　　日　から

　　年　　月　　日　まで	日数	日間	
承認期間	　　　　年　　月　　日　から

　　　　年　　月　　日　まで