様式第８号（第９条関係）
養育医療給付継続（変更）協議書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　日吉津村長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医療機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院（所）長名　　　　　　　　　　　　　印	
公費負担者番号	2	3	3	1	6	1	4	4		
医療券	受給者番号									交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
	受給者氏名		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
	申請者氏名		住所		
区分	前回承認	継続（変更）	
期間	入院	　　．　．　～　　　　．　．

　　．　．　～　　　　．　．	　　．　．　～　　　　．　．

　　．　．　～　　　　．　．	
	通院	　　．　．　～　　　　．　．

　　．　．　～　　　　．　．	　　．　．　～　　　　．　．

　　．　．　～　　　　．　．	
医療費総額			
当初の主要症状又は病名		
これまでの症状の経過		
継続（変更）を要する具体的理由		
継続（変更）の結果による回復の見込み		
　　上記のとおり診断します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医師名　　　　　　　　　　　　印