様式第７号（第８条関係）
養育医療券等変更届
受療者	氏名		受給者番号								
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
変更事項	変更事項	変更前	変更後	
	１　氏名			
	２　住所	郵便番号

　　　　電話　 　（　 　）	郵便番号

電話　 　（　 　）	
	３　加入
医療保健	被保険者氏名		被保険者氏名		
				
		保険種類		保険種類		
		協 ・ 組 ・ 船 ・ 共 ・ 国	協 ・ 組 ・ 船 ・ 共 ・ 国	
		被保険者証発行機関名		被保険者証発行機関名		
		被保険者証記号・番号		被保険者証記号・番号		
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
上記のとおり変更を届け出ます。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　日吉津村長　　　　　　　　　様
	
注）１　氏名、住所の変更の場合は、医療券及び変更事項が確認できる書類またはその写しを添付してください。
　　２　加入医療保険の変更の場合は、医療券及び受療者の被保険者証の写しを添付してください。
　　３　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。