様式第６号（第８条関係）
養育医療券再交付届
受療者	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
	受給者番号									
	住所	（　　　　－　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　（電話）	
受給状況	医療機関名		
	有効期限		
再交付の理由	　紛失　・　き損　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
状況の説明		

上記について再交付を届け出ます。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　日吉津村長　　　　　　　　　　様
	
※氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。