様式第５号（第７条関係）
養育医療券（病院・診療所用）	
公費負担者番号	2	3	3	1	6	1	4	4	交付年月日	
公費負担医療の受給者番号									　　　　年　　　月　　　日	
被保険者証の記号及び番号		保険者名		
受療者	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	男・女	
申請者	氏名		
	生年月日	　明治・大正
　昭和・平成　　　年　　　月　　　日	受療者との続柄		
	住所		
指定養育医療機関
病院・診療所	名称		
	所在地		
診療予定期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
この券の有効期間	　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　　　　　　　　　　　印