様式第４号（第６条関係）
未熟児養育医療給付申請に係る同意書

　日吉津村長　　　　　　　　様

　未熟児養育医療給付申請に係る必要な事項について、貴村での私及び同一世帯（同居者）に係る住民票及び住民税に関する課税資料等を調査・確認されることについて同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日

（申請者本人）

　
　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（印）