様式第２号（第６条関係）
養育医療意見書	
ふりがな		男女	生年月日	　　年　　月　　日	
氏名					
在胎週数	（単胎／双胎（　 胎））	出生時の体重	グラム	
症状の概要	１　一般状態	(1)　運動不安・痙攣
(2)　運動が異常に少ない	
	２　体温	(1)　摂氏34度以下	
	３　呼吸器
　　循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰返す
(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
(4)　毎分30以下
(5)　出血傾向が強い	
	４　消化器	(1)　生後24時間以上排便がない
(2)　生後48時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物がある
(4)　血性便がある	
	５　黄疸	(1)　生後数時間以内に発生　　(2)　異常に強い	
	その他の所見
（合併症の有無等）		
診療予定期間	　自　　　　　年　　　月　　　日　　　　至　　　　　年　　　月　　　日	
現在受けている医療	　保育器の使用　　人工換気両方　　酸素吸入　　経管栄養　　持続静脈内注射

　その他の医療

　外科手術（見込みを含む）の有無（　　有　　・　　無　　）	
症状の経過		
　上記のとおり診断する。

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　医療機関の名称及び所在地
　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印