様式第１号（第６条関係）
養育医療給付申請書	
本人	ふりがな
氏名		男
女	生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所地
（住民票所在地）	郵便番号　
鳥取県西伯郡日吉津村大字	
	現在地
（住所地と異なる場合）	郵便番号
	
扶養義務者	ふりがな
氏名		本人との続柄		
	居住地	郵便番号
	
	電話番号		
被保険者証等の記号及び番号		
被保険者等の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地
（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）		
備考		

　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

　　　申請者住所　　郵便番号
　　　本人との続柄
　　　申請者氏名（自署もしくは記名押印）
　　　電話番号

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　日吉津村長　　　　　　　　　　　　様	
申請受付年月日	　　　年　　月　　日	交付決定年月日	  　　年　　月　　日	
記載上の注意
・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。