様式第１号（第３条関係）

救急医療情報キット配布申請書
年　　月　　日
日吉津村長　　様
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　日吉津村緊急医療情報キット配布実施要綱第３条の規定によりキットの配布を受けたいので、次のとおり申請します。
　
配布対象者	
住所
日吉津村大字	世帯主氏名
	
氏名	生年月日	性別	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

	明・大
昭・平　　年　　月　　日	
男・女	

＊保管容器・玄関用シール・冷蔵庫用マグネットについては、１世帯に１個、医療情報用紙については、世帯員数を限度とします。