様式第３号（第８条関係）
日吉津村乳児一般健康診査費用助成金請求書

年　　月　　日

日吉津村長　様

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

日吉津村乳児一般健康診査費用助成金交付要綱第８条第１項に基づき、下記のとおり乳児一般健康診査費用助成金を請求します。

記

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円